MODULO DI PROPOSTA / QUESTIONARIO
Responsabilità Civile Professionale delle
MEDICI
L'indicazione di premio è subordinata all'esame del Modulo di Proposta completo, datato e firmato da una persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio.
*Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del Contraente, relative a circostanze tali che l'Assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il Contraente ha agito con dolo o con colpa grave*(Art 1892 comma I Codice Civile).
Il Contraente ha l'obbligo di comunicare all'Assicuratore tutti gli elementi materiali e rilevanti relativamente alla valutazione ed all'assunzione del rischio; il mancato adempimento di detto obbligo può comportare l'invalidità del contratto di Assicurazione e/o la perdita del diritto al risarcimento del danno.
2.4 In caso di STUDIO ASSOCIATO e SOCIETÀ TRA PROFESSIONISTI, si richiede la copertura per l'attività personale svolta con propria P.IVA da parte dei Soci?
La copertura sarà operativa esclusivamente se il relativo fatturato è incluso in quello dichiarato al punto 3.2.
In caso affermativo, fornire i dettagli di ciascun professionista:
| Nome e Cognome | Attività Professionale | Partita IVA/ Codice Fiscale | Data Inizio Attività | Copertura per attività con propria P.IVA (NO / SI ) |
|---|---|---|---|---|
RC Professioni Economiche_ Ed. 05/2025
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2.6 Si intende assicurare la Società EDP di proprietà dell'Assicurando o della quale lo stesso detenga una partecipazione di maggioranza?
| 1) | Data Inizio Attività | |
| 2) | Ragione Sociale | |
| 3) | Partita IVA | |
| 4) | Indirizzo | |
| 5) | Comune | |
| 6) | CAP |
3.1 Fornire l'ammontare degli introiti lordi degli ultimi 3 anni. Incluse le parcelle pagate ai Sub-appaltatori, Consulenti e simili. In caso di Studio Associato e Società tra Professionisti, laddove si richieda copertura dell'Attività Professionale svolta dal professionisti con propria Partita I.V.A., si prega di includere i fatturati individuali al netto del fatturato infragruppo.
| Anno | Totale Introiti Lordi (€) |
|---|---|
| Stima Anno in Corso | |
| Ultimo Anno | |
| Penultimo Anno |
Confermate che il Fatturato deriva interamente dall'Italia?
3.2 Inserire Fatturato Ultimo Anno (€) o Stima Fatturato previsto per i primi 12 mesi (€) se neo abilitato
| Attività | % | Fatturato Ultimo Anno (€)/ Stima Anno in Corso (€) |
|---|---|---|
| Attività Ordinaria (€) | ||
| Sindaco (€) | ||
| Revisore Legale (€) | ||
| Membro dell'Organismo di Vigilanza (€) | ||
| Consigliere di Amministrazione di Società o altri Enti (€) | ||
| Servizi EDP / Società EDP (€) | ||
| Fusioni e Acquisizioni (€) | ||
| Funzioni Pubbliche - Giudiziali (€) | ||
| Visto di Conformità (Visto Leggero) (€) | ||
| Visto Pesante | ||
| Amministratore di Condominio (€) | ||
| Mediazione / Conciliazione (€) | ||
| Totale Annuo |
4.1 MASSIMALE
4.2 FRANCHIGIA
4.3 RETROATTIVITA'
RC Professionale Medici — Provvisorio
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Si intenderanno operanti SOLO le estensioni di garanzia espressamente richiamate nella Scheda di Copertura
6.1 Esiste o è esistita altra polizza per l'assicurazione della Responsabilità Civile Professionale dell'Assicurato?
| 6.2 Compagnia | |
| 6.3 Data di Scadenza | |
| 6.4 Data di Retroattività | |
| 6.5 Massimale |
6.6 Sono mai state annullate o rifiutate agli Assicurandi coperture assicurative di questo tipo?
7.1 Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promesse azioni volte ad accertare la responsabilità civile, penale o deontologica nei confronti del Proponente negli ultimi 5 anni?
7.2 Il Proponente è a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all'accertamento di responsabilità civile, penale o deontologica nei suoi confronti?
Le dichiarazioni sopra riportate sono sottoscritte tramite dichiarazione in calce al documento.
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ALLEGATO 1
INFORMAZIONI PARTICOLARI SULL'ATTIVITÀ / INCARICHI DI
SINDACO - REVISORE LEGALE - ODV - CDA
| In corso / Cessato | Ragione Sociale | Settore Merceologico | Tipo di Carica | Data Conferimento Incarico | Data Cessazione Incarico |
|---|---|---|---|---|---|
1 | |||||
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8 | |||||
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Come previsto dall'Art. 2.24 (CARICHE SOCIETARIE) si dà e si prende atto che la copertura assicurativa NON SARÀ OPERANTE per gli Incarichi IN CORSO e/o CESSATI presso:
° Società quotate;
° Società che svolgono attività bancaria/finanziaria/assicurativa
Come previsto dall'Art. 2.24 (CARICHE SOCIETARIE), si dà e si prende atto che la copertura assicurativa NON SARÀ OPERANTE per le Richieste di Risarcimento che traggono origine o comunque relative a:
a) procedure liquidatorie o concorsuali avviate prima del Periodo di Assicurazione;
b) società il cui bilancio precedente al Periodo di Assicurazione presenti perdite superiori a un terzo del capitale o una riduzione al di sotto del minimo legale;
c) società o enti in cui l'Assicurato abbia interessi economici o finanziari;
d) errori o omissioni commessi dopo la revoca dell'Incarico dell'Assicurato.
Qualora fosse richiesta una deroga alle condizioni sopra riepilogate, si prega di fornire DETTAGLI su un foglio separato da allegare al presente Questionario. Gli Assicuratori valuteranno la richiesta dando conferma di assumibilità in fase di quotazione.
Il Sottoscritto inoltre DICHIARA:
° Che quanto sopra dichiarato è vero e di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio;
° di aver letto e compreso le garanzie, limitazioni ed esclusioni riportate all'Art. 2.24 (CARICHE SOCIETARIE) delle Condizioni di Assicurazione.
Le dichiarazioni sopra riportate sono sottoscritte tramite dichiarazione in calce al documento.
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ALLEGATO 2 - ANNEX 2
SCHEDA RICHIESTA DI RISARCIMENTO & CIRCOSTANZE - CLAIM REQUEST FORM & DETAILS OF CIRCUMSTANCES
| 1. | Data della Richiesta di Risarcimento / Circostanza | |
| 2. | Data del sinistro | |
| 3. | Nominativo del reclamante o presunto danneggiato Name of Claimant or Alleged Injured Party | |
| 4. | Descrizione dettagliata della Richiesta di Risarcimento / Circostanza Detailed Description of the Claim / Circumstance | |
| 5. | Attività professionale svolta dall'Assicurato relativamente alla Richiesta di Risarcimento / Circostanza Professional Activity Performed by the Insured in Relation to the Claim / Circumstance | |
| 6. | Importo della Richiesta di Risarcimento o presunto Danno Claim Amount or Estimated Loss | |
| 7. | Procedure di risk management messe in atto per evitare che lo stesso errore si verifichi nuovamente in futuro Risk management procedures implemented to prevent the same error from occurring again in the future | |
| 8. | Stato attuale della Richiesta di Risarcimento / Circostanza Current status |
Le dichiarazioni sopra riportate sono sottoscritte tramite dichiarazione in calce al documento.
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Club
Professional
Risk
BROKER DI ASSICURAZIONI
ROMA
Sede Legale e Direz. Generale:
Piazzale Clodio, 22 - 00195 Roma
Tel. e Fax 06.39724238
Email: clubprofessionalrisk@assicura-professionisti.it
Questionario Demands & Needs
Aggiornato al 7 novembre 2025. Modello conforme all'art. 58 del Reg. IVASS 40/2018.
Dati del contraente
Prodotti di interesse
Esigenze e obiettivi
Avvertenze
Le informazioni fornite saranno utilizzate per valutare la coerenza del prodotto. La presente non costituisce offerta contrattuale.
Dichiarazioni e consenso
DICHIARAZIONE
Dichiaro che tutte le informazioni da me inserite nel presente documento, composto complessivamente da n. 6 pagine e contenente il questionario assuntivo e il questionario Demands & Needs, sono veritiere ed esattamente corrispondenti alle mie esigenze di copertura.
Club Professional Risk S.r.l.| Piazzale Clodio, 22 - 00195 Roma | Tel. e Fax 06.39724238 |
E-mail: clubprofessionalrisk@assicura-professionisti.it– PE: clubprofessionalrisk@pec.it
Cap. Soc. €. 510.000,00 I. V. | Registro Imprese di Roma / R.E.A. n. 1650637 | P.IVA/ CF 16348491008
Iscritta al R. U. I. – Sezione B n. B000762496
DICHIARAZIONE
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